Осложнения диабета: диабетическая стопа и нейропатия

Диабетическая стопа и нейропатия — два тяжёлых осложнения сахарного диабета, которые угрожают ампутацией конечности и встречаются у 30-50% пациентов с длительным течением заболевания. Диабетическая полинейропатия — это поражение периферического отдела нервной системы, связанное с нарушением углеводного обмена, а синдром диабетической стопы — его прямое следствие.

Как эндокринолог с 38-летним опытом, я часто вижу пациентов, которые годами игнорировали лёгкое онемение или покалывание в ногах. К сожалению, именно эти ранние симптомы — первый сигнал о повреждении нервов. По данным клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов, у каждого третьего пациента с сахарным диабетом развивается нейропатия. Без правильной профилактики и контроля гликемии риск язвенных дефектов и инфекций стопы возрастает в разы.

Что такое диабетическая нейропатия и как она связана с поражением стоп

Сенсо-моторная нейропатия — это поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы. Одновременно автономная нейропатия поражает симпатический и парасимпатический отделы периферической нервной системы, что приводит к нарушению потоотделения, сухости кожи и снижению защитных реакций.

В моей практике типичный сценарий выглядит так: пациент не замечает мелкую травму (потёртость от обуви, укол, трещину пятки), потому что болевая чувствительность снижена. Рана инфицируется, развивается воспаление, а человек обращается уже с обширным язвенным дефектом. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности — возможно снижение вплоть до полной анестезии вследствие диабетической сенсорной нейропатии.

Синдром диабетической стопы: формы и классификация

Согласно актуальным клиническим рекомендациям МЗ РФ, выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

• Нейропатическая форма — преобладают нервные нарушения при относительно сохранном кровотоке. Преобладают нарушения в работе периферических нервов, артериальный кровоток долго остается почти не измененным, стопы долго сохраняют нормальный цвет и температуру кожи, но рано нарушается чувствительность.
• Ишемическая форма — ведущую роль играет нарушение артериального кровоснабжения стопы из-за поражения сосудов.
• Нейроишемическая (смешанная) форма — сочетание поражения нервов и сосудов. Смешанная форма, для которой характерны сосудистые и нервные нарушения, развивается в 20-30% клинических случаев у пациентов, болеющих сахарным диабетом более 10 лет.

По глубине поражения используют классификацию Вагнера, которая выделяет 6 стадий — от преддиабетической стопы (нулевая) до распространённой гангрены (пятая стадия). I степень – поверхностная язва, процесс захватывает эпидермис, дерму; II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы; III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит.

Признаки поражения нервов и сосудов ног при диабете

Симптомы диабетической нейропатии развиваются постепенно, и важно распознать их на ранних стадиях:

Важно понимать: если пациент не чувствует боли, это не означает, что проблемы нет. Наоборот, отсутствие болевой чувствительности — один из главных факторов риска развития язв и инфекций.

Диагностика: как выявить осложнения вовремя

В нашей поликлинике каждый пациент с сахарным диабетом проходит обязательный осмотр стоп не реже одного раза в год (при наличии факторов риска — каждые 3-6 месяцев). Диагностика включает:

1. Осмотр стоп — оценка состояния кожи, ногтей, наличия деформаций, мозолей, натоптышей, трещин.
2. Оценка чувствительности — с помощью монофиламента (10 г), камертона (128 Гц), тестирование температурной и болевой чувствительности.
3. Оценка кровотока — пальпация пульса на артериях стопы, измерение лодыжечно-плечевого индекса, при необходимости — ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.
4. Лабораторная диагностика — контроль гликемии, гликированного гемоглобина (целевой уровень HbA1c менее 7%), липидного профиля.
5. При наличии язв — в диагностике раневой инфекции используют не только клинические, но и лабораторные данные; местными признаками раневой инфекции являются гнойное отделяемое, гиперемия, гипертермия, отек и боли в ране.

Принципы лечения и профилактики

Основа лечения диабетической нейропатии и синдрома диабетической стопы — достижение стабильной компенсации углеводного обмена. Основной задачей лечения и профилактики диабетической периферической нейропатии является оптимизация гликемического контроля. Без этого любая терапия будет малоэффективной.

Комплексное лечение включает:

• Патогенетическая терапия — препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы В (их назначает лечащий врач в индивидуальной дозировке).
• Симптоматическое лечение болевой формы — при выраженном болевом синдроме применяются специальные препараты (антиконвульсанты, антидепрессанты), дозировку определяет врач.
• Коррекция сосудистых нарушений — ангиопротекторы, антиагреганты, при критической ишемии возможна реваскуляризация. При выборе вида и объема реваскуляризирующего вмешательства рекомендуется руководствоваться решением мультидисциплинарной команды.
• Местное лечение язв — хирургическая обработка, современные раневые покрытия, разгрузка поражённой области (специальная обувь, иммобилизирующие повязки).
• Антибактериальная терапия — при инфицированных формах (дозировку и препарат подбирает врач на основании посева и чувствительности микрофлоры).

Профилактика: как сохранить ноги здоровыми

По моему опыту, большинство ампутаций можно предотвратить, если пациент соблюдает несложные правила ухода за стопами. В качестве профилактики диабетической стопы необходимо строго придерживаться ограничений в диете, следить за уровнем сахара в крови, контролировать свой вес, выполнять рекомендации по лечению сахарного диабета.

Рекомендации по профилактике:

1. Ежедневный осмотр стоп — проверяйте кожу на предмет трещин, потёртостей, изменений цвета. Используйте зеркало для осмотра подошв.
2. Правильная гигиена — мойте ноги ежедневно тёплой (не горячей!) водой, тщательно высушивайте межпальцевые промежутки, используйте увлажняющий крем (кроме межпальцевых промежутков).
3. Правильный подбор обуви — не ходить босиком, тщательно относиться к подбору обуви, отдавая предпочтение ортопедической. Обувь должна быть удобной, без грубых швов, с закрытым носком.
4. Осторожность при обработке ногтей и мозолей — не удалять появляющиеся мозоли самостоятельно; при наличии снижения чувствительности обратитесь к подологу.
5. Избегайте переохлаждения и перегревания стоп — избегать переохлаждения стоп, не используйте грелки и горячие ванны.
6. Регулярное наблюдение — постоянный контроль уровня сахара крови, своевременная коррекция лечения, регулярное наблюдение у диабетолога.
7. Контроль сопутствующих факторов риска — отказ от курения, нормализация артериального давления и липидного обмена.

Залогом благоприятного прогноза диабетической нейропатии является её раннее выявление. Начальные стадии развития заболевания при достижении компенсации сахарного диабета могут быть вполне обратимыми.

Прогноз и осложнения

К сожалению, при хронической диабетической полинейропатии дегенеративные изменения не подлежат восстановлению; цель лечения в этом случае — улучшение качества жизни и профилактика развития осложнений. Однако ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют значительно замедлить прогрессирование.

Наиболее грозные осложнения:

• К осложнениям диабетической полинейропатии относят специфическую деформацию пальцев и суставов — нейроартропатию Шарко — и синдром диабетической стопы, осложнения которого могут привести к ампутации стопы.
• Осложненная диабетическая нейропатия является лидирующим фактором риска безболевых инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма, нетравматических ампутаций нижних конечностей.
• Наличие диабетической нейропатии способствует увеличению риска развития инфаркта миокарда и синдрома внезапной смерти.

В моей практике пациенты, которые регулярно контролируют гликемию (целевой уровень HbA1c менее 7%), ежедневно осматривают стопы и носят правильную обувь, имеют в разы меньший риск тяжёлых осложнений.

Если вы страдаете сахарным диабетом и заметили онемение, покалывание в стопах, изменение цвета или температуры кожи, появление мозолей или ран — не откладывайте визит к эндокринологу. Своевременная диагностика и правильное лечение могут сохранить вашу способность к полноценной ходьбе и предотвратить инвалидизацию. Записаться на консультацию в поликлинику Больницы железнодорожной узловой во Владикавказе можно по телефону регистратуры.