Сахарный диабет при беременности

Беременность при сахарном диабете требует особого внимания и тщательного контроля, но при правильном ведении женщина с диабетом 1 или 2 типа может родить здорового ребёнка. Как эндокринолог с 38-летним опытом, я регулярно веду таких пациенток и знаю: ключевым условием благополучного исхода является планирование беременности и достижение целевого уровня гликированного гемоглобина до зачатия.

В моей практике приходится встречаться с тремя основными вариантами сахарного диабета во время беременности: прегестационный диабет 1 и 2 типа (выявленный до беременности), диабет 1 и 2 типов, впервые выявленный во время беременности, и гестационный сахарный диабет, возникший во время конкретной беременности. Каждый из этих случаев требует индивидуального подхода и междисциплинарного наблюдения.

Прегравидарная подготовка при сахарном диабете 1 и 2 типа

При сахарном диабете 1-го и 2-го типов обязательно нужно планировать беременность, важно к моменту зачатия быть хорошо компенсированными — и диабет, и осложнения должны быть под контролем. В своей консультативной практике я всегда объясняю пациенткам, что незапланированная беременность на фоне неконтролируемого диабета значительно повышает риск врождённых аномалий плода.

Основным показателем заболевания является гликированный гемоглобин — если женщина подходит к беременности компенсированная с требуемым уровнем гликированного гемоглобина, риск пороков развития плода не превышает средних значений, однако даже незначительное повышение уровня гликированного гемоглобина увеличивает вероятность осложнений беременности в разы. Целевые уровни гликированного гемоглобина до зачатия должны быть приближены к норме — менее 6,5-7%.

Второй важный момент — осложнения сахарного диабета, многие пациентки, особенно с диабетом 1-го типа, болеют с детства, и стаж заболевания у них 15–20 лет, а то и больше, за это время часто успевают развиться осложнения, которые затем могут сказаться на беременности. Перед планированием беременности необходимо пройти обследование у офтальмолога (оценка диабетической ретинопатии), нефролога (оценка функции почек), невролога, кардиолога.

Перевод на инсулинотерапию во время беременности

На этапе прегравидарной подготовки все таблетированные и инъекционные сахароснижающие препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа, кроме инсулина, отменяются, так как на данный момент нет исследований, доказывающих безопасность таблетированных сахароснижающих препаратов для плода, поэтому все беременные женщины с сахарным диабетом переводятся на инсулинотерапию. Дозировка инсулина подбирается индивидуально и корректируется в зависимости от показателей гликемии.

Беременные с сахарным диабетом 1-го типа уже находятся на инсулинотерапии, но может быть изменена дозировка в зависимости от лабораторных показателей. В течение беременности потребность в инсулине меняется: в первом триместре она может снижаться, во втором и третьем — возрастает из-за нарастающей инсулинорезистентности.

Целевые показатели гликемии при беременности

Во время беременности целевые показатели гликемии более строгие, чем вне беременности. Целевой уровень гликемии натощак менее 5,1 ммоль/л, перед едой менее 5,8 ммоль/л, через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л, через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л. Эти показатели необходимо контролировать ежедневно с помощью глюкометра.

Беременные женщины с гестационным сахарным диабетом должны проводить регулярный самоконтроль — измерение гликемии с помощью средств для самоконтроля (глюкометр) натощак и через 1 час после каждого основного приема пищи, иногда перед едой и через 2 часа после еды. Эти же принципы самоконтроля применяются и при прегестационном диабете.

Мониторинг и наблюдение во время беременности

Чтобы предотвратить или своевременно выявить появившиеся осложнения сахарного диабета, врачи тщательно наблюдают за пациентками во время беременности: акушера-гинеколога необходимо посещать 1 раз в 2 недели в первой половине беременности и 1 раз в неделю – во второй половине, эндокринолога не менее 1 раза в 2 недели, успешное ведение диабета невозможно без активного грамотного самоконтроля в домашних условиях.

Кроме контроля гликемии необходим регулярный мониторинг состояния плода. Назначение инсулина при гестационном сахарном диабете возможно и на фоне нормальных показателей самоконтроля гликемии, но по данным УЗИ плода выявляются признаки диабетической фетопатии — размеры плода опережают сроки беременности, окружность живота превышает окружность головы, имеется отечность мягких тканей плода, многоводие, изменения в плаценте. Эти же критерии применяются при ведении беременности у женщин с прегестационным диабетом.

Диагностика манифестного диабета во время беременности

При первичном обращении беременной в сроке до 24 недель проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак. Диагноз устанавливают по анализу крови на уровень глюкозы: более 5,1 ммоль/л натощак – гестационный сахарный диабет; более 7,0 ммоль/л натощак или более 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки – манифестный сахарный диабет.

Манифестный диабет, выявленный во время беременности, требует немедленного начала инсулинотерапии и интенсивного наблюдения. В большинстве случаев гестационный диабет не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности — частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

Родоразрешение и послеродовой период

При гестационном диабете большинство беременных женщин рожает самостоятельно, а вот при сахарном диабете 1-го и 2-го типов оперативное родоразрешение требуется чаще, такие пациентки госпитализируются в роддом в 38 недель. Способ родоразрешения определяется индивидуально с учётом акушерской ситуации и состояния плода.

При грудном вскармливании у женщины сильно снижается сахар — если в начале беременности бывает тяжело снизить уровень сахара, то после родов сильно возрастает риск гипогликемии. В послеродовом периоде женщинам с диабетом 2 типа можно вернуться к прежней терапии таблетированными препаратами, если они не кормят грудью. При грудном вскармливании инсулинотерапия продолжается.

Риски и осложнения при беременности на фоне диабета

Неконтролируемая гликемия во время беременности связана с рядом серьёзных рисков как для матери, так и для ребёнка. К материнским осложнениям относятся:

• Прогрессирование диабетической ретинопатии и нефропатии
• Преэклампсия и гестационная гипертензия
• Инфекции мочевыводящих путей
• Многоводие
• Преждевременные роды

Для плода риски включают:

• Врождённые пороки развития (при декомпенсации в первом триместре)
• Диабетическую фетопатию — макросомию (крупный плод), что затрудняет естественные роды
• Неонатальную гипогликемию после рождения
• Респираторный дистресс-синдром
• Повышенный риск развития ожирения и диабета 2 типа в будущем

Диабет во время беременности увеличивает материнскую и младенческую заболеваемость и смертность, однако современные методы контроля и лечения позволяют минимизировать эти риски.

Рекомендации по образу жизни

Помимо медикаментозного лечения, важнейшую роль играет модификация образа жизни. Диета должна быть сбалансированной, с исключением быстрых углеводов и контролем общей калорийности. Физическая активность рекомендуется умеренная — ходьба, плавание, специальная гимнастика для беременных — при отсутствии акушерских противопоказаний.

Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей. Появление кетоновых тел может свидетельствовать о неправильной диете или декомпенсации диабета.

Если вы планируете беременность и у вас сахарный диабет 1 или 2 типа, или у вас выявлен гестационный диабет во время беременности — запишитесь на консультацию к эндокринологу. Совместно с акушером-гинекологом мы разработаем индивидуальный план ведения, подберём оптимальную терапию и будем тщательно контролировать ваше состояние и развитие малыша на всех этапах беременности.