Гестационный сахарный диабет при беременности

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета. Как эндокринолог с 38-летним опытом, я регулярно консультирую беременных женщин с этим состоянием и могу заверить: при своевременной диагностике и правильном подходе в большинстве случаев удаётся успешно контролировать уровень глюкозы и выносить здорового ребёнка.

Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Это физиологический процесс, но не у всех организм справляется с повышенной нагрузкой на углеводный обмен. По данным атласа Международной диабетической федерации, в 2019 году распространенность гипергликемии у беременных составила около 15,8%, из них 83,6% случаев были связаны с ГСД.

Когда и почему возникает гестационный сахарный диабет

Главную роль в развитии ГСД играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови возрастает с увеличением сроков беременности. В моей практике чаще всего диагноз ставится во втором триместре, когда гормональная активность плаценты достигает значительных значений.

По классификации различают ранний ГСД — развившийся до 24 недель беременности, и поздний ГСД — развившийся после 24 недели беременности. Ранний вариант может указывать на наличие недиагностированного ранее сахарного диабета 2 типа.

Факторы риска развития ГСД

За годы работы я выделяю несколько групп пациенток с повышенным риском:

• Избыточная масса тела или ожирение до беременности
• Возраст старше 25 лет
• ГСД в предыдущую беременность
• Рождение детей с массой тела более 4000 г в анамнезе
• Отягощённая наследственность по сахарному диабету 2 типа
• Синдром поликистозных яичников
• Глюкозурия (сахар в моче) в текущую беременность

Клиническая картина и симптомы

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.

Именно поэтому в моей консультативной практике я всегда подчёркиваю важность лабораторного скрининга — полагаться только на самочувствие нельзя. Часто женщины не замечают никаких изменений, а повышенный уровень глюкозы выявляется случайно при плановом обследовании.

Диагностика: глюкозотолерантный тест и другие критерии

Согласно действующим клиническим рекомендациям МЗ РФ 2024 года, диагностика ГСД проводится в два этапа.

Первичное обследование при первом визите

При первом обращении беременной к врачу (желательно до 24 недель) определяется глюкоза венозной плазмы натощак. Если уровень глюкозы натощак более 5,1 ммоль/л — устанавливается диагноз гестационного сахарного диабета; если более 7,0 ммоль/л натощак или более 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки — манифестный сахарный диабет.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ)

ПГТТ рекомендован на сроке 24-28 недель всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности. В случае если уровень глюкозы крови натощак превышает 5,1 ммоль/л, пероральный глюкозотолерантный тест при беременности не выполняется, так как такой уровень глюкозы крови сам по себе является одним из критериев постановки диагноза «гестационный сахарный диабет».

После взятия крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Через 1 и 2 часа осуществляется повторное взятие крови.

Для постановки диагноза ГСД достаточно одного превышенного показателя из трёх. В моей практике чаще всего отклонение выявляется через 1 час после нагрузки.

Подготовка к глюкозотолерантному тесту

1. Голодание 8-14 часов перед тестом (можно пить воду)
2. В течение трёх дней перед тестом питание должно быть обычным, с содержанием углеводов не менее 150 г в сутки
3. Последний ужин должен включать 30-50 г углеводов
4. Исключить курение и значительные физические нагрузки
5. Тест проводится утром в спокойном состоянии

Противопоказания к проведению ПГТТ

Тест не проводится на фоне любого острого заболевания, в том числе инфекционного, а также на фоне приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-блокаторы). Также не рекомендуется проведение после 32 недель беременности.

Чем опасен ГСД для матери и плода

За годы наблюдения беременных с ГСД я не раз видел, к каким осложнениям может привести неконтролируемая гипергликемия. Важно понимать риски для обеих сторон.

Риски для плода и новорождённого

• Макросомия (крупный плод с массой тела более 4000-4500 г) — избыток глюкозы, проходящей через плаценту, стимулирует выработку инсулина у плода, что приводит к усиленному росту
• Диспропорция развития (большой живот при относительно меньших размерах головы и конечностей)
• Риск родовой травмы при естественных родах крупным плодом
• Респираторный дистресс-синдром новорождённых
• Неонатальная гипогликемия в первые часы после рождения
• Гипербилирубинемия, полицитемия
• Повышенный риск ожирения и сахарного диабета 2 типа в будущем

Риски для матери

• Преэклампсия — опасное состояние с повышением артериального давления
• Многоводие
• Инфекции мочевыводящих путей
• Повышенная вероятность родоразрешения путём кесарева сечения
• Увеличение риска развития сахарного диабета 2 типа в последующие годы (до 50% в течение 10 лет после родов)

Лечение гестационного сахарного диабета

В своей практике я всегда начинаю с немедикаментозных методов, и в большинстве случаев их бывает достаточно.

Диетотерапия — основа лечения

Каждой пациентке с ГСД я подробно объясняю принципы питания:

• Исключение быстрых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, белый хлеб)
• Распределение углеводов равномерно в течение дня: 3 основных приёма пищи и 2-3 перекуса
• Предпочтение медленным углеводам с низким гликемическим индексом (цельнозерновые продукты, овощи, бобовые)
• Достаточное потребление белка и полезных жиров
• Контроль размера порций
• Ограничение калорийности при избыточной массе тела, но не менее 1600-1800 ккал в сутки

Физическая активность

Рекомендую беременным с ГСД регулярные умеренные нагрузки: ходьбу 30-40 минут ежедневно, плавание, специальную гимнастику для беременных. Физическая активность повышает чувствительность к инсулину и помогает контролировать вес.

Самоконтроль гликемии

Обучаю всех пациенток работе с глюкометром. Измерения проводятся:

• Натощак (утром до завтрака)
• Через 1 час после основных приёмов пищи
• При необходимости — перед сном

Целевые показатели гликемии:

Инсулинотерапия

Если в течение 1-2 недель соблюдения диеты и физической активности не удаётся достичь целевых значений гликемии, назначается инсулинотерапия. Дозировку подбирает врач индивидуально, исходя из показателей глюкометра и массы тела.

Таблетированные сахароснижающие препараты во время беременности не применяются — инсулин является единственным безопасным медикаментозным средством для плода.

Ведение беременности и родов при ГСД

Беременные с ГСД нуждаются в более частом наблюдении. Я направляю таких пациенток на консультацию к акушеру-гинекологу каждые 1-2 недели, регулярное УЗИ для оценки роста плода и количества околоплодных вод, КТГ с 32-34 недель.

Вопрос о сроках и методе родоразрешения решается индивидуально. При хорошей компенсации ГСД, нормальных размерах плода и отсутствии акушерских осложнений возможны естественные роды в срок. При макросомии может быть рекомендовано кесарево сечение.

Послеродовое наблюдение

После родов в большинстве случаев уровень глюкозы нормализуется, инсулинотерапия отменяется. Однако рекомендуется повторить глюкозотолерантный тест через 6-12 недель после родов для исключения нарушений углеводного обмена.

Женщины, перенёсшие ГСД, относятся к группе высокого риска по развитию сахарного диабета 2 типа. Рекомендую таким пациенткам:

• Контроль глюкозы венозной плазмы натощак или ПГТТ 1 раз в год
• Поддержание нормальной массы тела
• Регулярную физическую активность
• Грудное вскармливание (снижает риск диабета у матери и ребёнка)
• Планирование последующих беременностей с предварительным обследованием

Если вы планируете беременность или уже ожидаете ребёнка, своевременная диагностика и контроль углеводного обмена — залог здоровья и вашего, и малыша. В Поликлинике Больницы железнодорожной узловой во Владикавказе вы можете пройти полное обследование и получить квалифицированную консультацию эндокринолога. Записаться на приём можно по телефону регистратуры или через электронную запись.