Комплексная программа комбинированого — эндоскопического и медикаментозного лечения желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря
Комплексная программа комбинированого — эндоскопического и медикаментозного лечения желчнокаменной болезни с сохранением желчного пузыря.
В настоящее время в мире происходит бурное развитие лапароскопической хирургической технологии, приведшее к тому, что в ряде областей, в частности в хирургии желчного пузыря, она практически полностью вытеснила традиционный "открытый" подход. К преимуществам лапароскопической хирургии относятся ее минимальная инвазивность, отличный косметический эффект, а также то, что вследствие оптического увеличения до 10 раз работа протекает в условиях микрохирургии, обеспечивая высокую прецизионность операции.
Основой предполагаемой программы является возможность выполнения лапароскопической микрохирургической операции — удаления конкрементов из желчного пузыря, что одномоментно решает проблему камненосительства, с одновременным проведением медикаментозной литолитической терапии и коррекцией питания для профилактики ближайших и отдаленных рецидивов.
Основными недостатками существующих методов лечения (за исключением удаления желчного пузыря) является довольно широкий круг противопоказаний, обусловливающий применимость их у 1/5 — 1/3 больных, а также невысокая надежность достижения результата — освобождения от камненосительства, а в случае чисто медикаментозной терапии большая длительность лечения. Интересным представляется метод контактного литолиза, однако в настоящее время он находится фактически на стации эксперимента. Препарат, применяемый для этого — метил-терт-бутил-эфир не разрешен для клинического применения ни в США, ни в нашей стране.
Предлагаемая методика — лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия в сочетании с медикаментозной литолитической терапией в значительной степени свободна от перечисленных недостатков. Ее техническая простота делает возможной ее легкую осуществимость в любом учреждении, имеющем опыт эндоскопических операций.
Сохраняя функционирующий орган, мы получаем гарантированное одномоментное освобождение больного от камненосительства. Одновременно проводимая медикаментозная литолитическая терапия с коррекцией питания должна обеспечить профилактику рецидивов.
Обнадежывающим представляется тот факт, что в серии больных, получавших сходную схему терапии (контактный литолиз МТВЕ + поддерживающая терапия урсодезоксихолевой кислотой по 10 мг/кг/сутки в течение 3 месяцев) у 80% больных не было рецидивов заболевания [Allen et al, 1985]. Представляется вероятным, что после освобождения от камненосительства методом лапароскопической хирургии с одновременной литолитической терапией уровень рецидивов не будет выше, тем более, что промывание пузыря в процессе операции позволит убрать и преципитаты слизи и протеина и пигментные гранулы, которые неизбежно остаются после химического литолиза и которые могут являться ядрами литогенеза.
Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия – техника операции
Лапароскопическая микрохирургическая холецистолитомия осуществляется через три прокола (рисунок 1), два из которых имеют длину по 5 мм, а один, в области пупка — 10 мм (через него удаляется камень).
Места проколов для удаления камней из желчного пузыря. Обозначены зелеными точками. Рисунок 1.
В области дна желчного пузыря делается разрез длиной около 15 мм, через который вводится оптическая система. Осматривается внутренняя поверхность желчного пузыря, выявляется желчный камень (рисунок 2). После этого камень захватывается специальной проволочной корзиной Dormia, и извлекается из пузыря (рисунок 3). На разрез накладывается несколько тонких рассасывающихся швов с применением микрохирургической техники (рисунок 4). На этом операция заканчивается.
Одиночный камень в желчном пузыре. Рисунок 2.
Удаление камня из желчного пузыря с помощью оптической системы. Рисунок 3
- желчный пузырь
- камень
- проволочная корзина Dormia
- разрез желчного пузыря
- гибкая оптическая система
На разрез желчного пузыря наложены швы. Рисунок 4
- желчный пузырь
- линия швов на разрезе
Предполагаемые результаты методики лапароскопической микрохирургической холецистолитотомии в сочетании с медикаментозным литолизом
Преимущества:
- Используя данную методику, получаем одномоментное гарантированное избавление больного от камненосительства.
- Сохраняем функционирующий орган.
- Данная методика может быть применена у больных с любым типом камней, любого размера и количества.
- Применение лапароскопической микрохирургической технологии позволяет получить хороший косметический эффект.
- методика может быть применена у больных с патологией печени, почек, при наличии хронического холецистита.
- После осуществления процедуры не остается фрагментов камней, сгустков слизи, протеина и пигментных гранул как ядер литогенеза.
- При появлении рецидива всегда остается возможность выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
Недостатки:
- Несмотря на минимальную инвазивность, процедура является оперативным вмешательством.
Схема организации лечебного процесса
Больные проходят обследование — сонографию и возможно сцинтиграфию с определением сократимости пузыря, а также обшее обследование, включая полный комплекс лабораторных данных, необходимый для оперативного вмешательства. Из лабораторных данных особенное внимание, должно быть обращено на ферменты, отражающие печеночную функцию. Так же по показаниям выполняется обследование кишечника для исключения энтероколита (учитывая развитие диареи как осложнение терапии литолитиками).
За одну-две недели до эндоскопической процедуры целесообразно начать терапию литолитиками, как для изменения биохимии желчи в аспекте предоперационной подготовки, так и для определения переносимости лечения препаратами.
В день операции пациенты госпитализируются. Под общей анестезией им выполняется лапароскопическая холецистолитотомия. На 1-2 сутки пациенты выписываются под наблюдение гастроэнтеролога.
Сонографический мониторинг осуществляется один раз в 3-6 месяцев. Питание больных обычное при проведении терапии литолитиками.
ВНИМАНИЕ! Прочитайте условия, которые должны быть соблюдены для возможности сохранения желчного пузыря с использованием любого метода.
Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?
Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.
— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?
— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.
Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.
— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?
— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.
Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.
Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.
Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.
Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.
-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?
— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.
Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.
— Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?
— Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.
Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.
Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.
— Всегда ли для этого нужна полостная операция?
— Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.
Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.
— Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?
— Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».
Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.
Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.
Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, — то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.
— Что же делать в такой ситуации?
— Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.
При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.
Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.
Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.
Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:
1. Избыточный вес;
2. Малоподвижный образ жизни;
Холецистолитотомия – это вариант лечение в абдоминальной хирургии, предполагающий удаление конкрементов желчного пузыря при сохранении самого органа в отличии от холецистэктомии, при которой он полностью удаляется. Как правило операция проводится с эндоскопическим доступом – через 3-4 прокола брюшной полости, через которое вводятся инструменты и оборудование. Основными показаниями к проведению холецистолитотомии являются: бессимптомная желчнокаменная болезнь, отсутствие цитолиза по лабораторным критериям, воспалительного процесса. Также, по данным УЗИ должны быть выявлены только одиночные конкременты (1-5) диаметром до 25-30 мм, которые свободно перемещаются в полости желчного пузыря.
Найдено 9 цен на холецистолитотомию в Москве. Минимальная цена — 10 560 рублей, максимальная — 155 548 рублей. Максимальный рейтинг клиники, оказывающей данную услугу составляет 96% — это клиника Медицинский центр «Столица» (на Арбате). На Медкомпас вы можете выбрать подходящую цену и записаться на процедуру онлайн.
Цистолитотомия
Москва, Лосиноостровская улица, дом 45
Улица Подбельского — 2.6 км., Черкизовская — 3.83 км., Щелковская — 4.52 км.,
100% пациентов рекомендуют это медучреждение
Цистолитотомия у женщин
Москва, Товарищеский переулок, дом 10, корпус 2
Марксистская — 400 м., Таганская — 550 м., Крестьянская застава — 1.11 км.,
93% пациентов рекомендуют это медучреждение
Цистолитотомия у мужчин
Москва, Товарищеский переулок, дом 10, корпус 2
Марксистская — 400 м., Таганская — 550 м., Крестьянская застава — 1.11 км.,
93% пациентов рекомендуют это медучреждение
Цистолитотомия
Москва, Габричевского улица, дом 5, корпус 3
Щукинская — 750 м., Тушинская — 1.68 км., Войковская — 2.58 км.,
98% пациентов рекомендуют это медучреждение
